日本地域薬局薬学会

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入会申込

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入会申込方法

下記の必要事項を記入の上、「入力内容を確認する」をクリックしてください。
そして、入会申込完了後、年会費（5,000円）を下記の口座にお振り込み下さい。
（振り込み手数料は、ご負担ください）
学生は年会費が免除となります。（学生証のコピーをFaxにてご送付下さい）。
【問合せ先及び送付先】
日本地域薬局薬学会　事務局
〒202-8585
東京都西東京市新町1-1-20
武蔵野大学薬学部　臨床薬学センター　内
担当：三原　潔
連絡先：MAIL: chiyaku@jscp.info
　　　　TEL /FAX : 042-468-8646
【年会費振込先】
郵便振替口座
■口座記号番号　　00130-1-430011
■口座加入者名義　日本地域薬局薬学会
■備考欄　　　　　振り込み人の連絡先、氏名をお書きください
ご希望の項目を選択してください。※必須
ご氏名※必須
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名　
フリガナ※必須
セイ
メイ
生年月日（西暦でご入力）※必須
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資料送付先・メール送信先※必須

※資料送付先を選択ください。また選択した送付先の連絡先内容は必ずご入力ください。

会員区分※必須

※下記のいずれかを選択してください。

紹介者

※薬剤師の方で、ご紹介者のある場合。

紹介者（1名）
※薬剤師以外の方、ご入力推薦人

※薬剤師以外の方で入会ご希望の方は、本会所属の正会員1名の推薦が必要となります。
下記に推薦正会員をお書きください。

正会員推薦人（1名）

※個人情報の管理は厳重に行っております。

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